Asigurarile sociale de sanatate reprezinta principalul sistem de finantare a ocrotirii sanatatii populatiei care asigura accesul la un pachet de servicii de baza, cuprinzând servicii medicale preventive si curative, servicii de ingrijire a sanatatii, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale.
Asiguratii au dreptul la un pachet de servicii de baza, în conformitate cu Legea nr. 95 / 2006 privind reforma in domeniul sanatatii, Titlul VIII Asigurarile sociale de sanatate. Pachetul de servicii de baza este stabilit prin contractul-cadru elaborat de CNAS, în colaborare cu organizatiile implicate în sistem. Proiectul se avizeaza de Ministerul Sanatatii Publice, si se aproba prin hotarâre a Guvernului.
Contractul-cadru reglementeaza, în principal, conditiile acordarii asistentei medicale cu privire la:
- pachetul de servicii de baza la care au dreptul persoanele asigurate;
- lista serviciilor medicale, a serviciilor de îngrijiri, inclusiv la domiciliu, a medicamentelor, dispozitivelor medicale si a altor servicii pentru asigurati aferente pachetului de servicii de baza prevazut la lit. a);
- criteriile si standardele calitatii pachetului de servicii;
- alocarea resurselor si controlul costurilor sistemului de asigurari sociale de sanatate în vederea realizarii echilibrului financiar al fondului;
- tarifele utilizate în contractarea pachetului de servicii de baza, modul de decontare si actele necesare în acest scop;
- internarea si externarea bolnavilor;
- masuri de îngrijire la domiciliu si de recuperare;
- conditiile acordarii serviciilor la nivel regional si lista serviciilor care se pot contracta la nivel judetean, precum si a celor care se pot contracta la nivel regional;
- prescrierea si eliberarea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor si a ortezelor, a dispozitivelor medicale;
- modul de informare a asiguratilor;
- coplata pentru unele servicii medicale.
Asiguratii beneficiaza de pachetul de servicii de baza în caz de boala sau de accident, din prima zi de îmbolnavire sau de la data accidentului si pâna la vindecare, în conditiile stabilite de Legea nr. 95 / 2006 cu modificarile si completarile ulterioare.
Asiguratii au urmatoarele drepturi:
- sa aleaga furnizorul de servicii medicale, precum si casa de asigurari de sanatate la care se asigura, în conditiile legii;
- sa fie înscrisi pe lista unui medic de familie pe care îl solicita, daca îndeplinesc toate conditiile prezentei legi, suportând cheltuielile de transport daca optiunea este pentru un medic din alta localitate;
- sa îsi schimbe medicul de familie ales numai dupa expirarea a cel putin 6 luni de la data înscrierii pe listele acestuia;
- sa beneficieze de servicii medicale, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale în mod nediscriminatoriu, în conditiile legii;
- sa beneficieze de rambursarea tuturor cheltuielilor efectuate pe perioada spitalizarii cu medicamentele, materialele sanitare si investigatiile paraclinice la care ar fi fost îndreptatiti fara contributie personala, în conditiile impuse de contractul-cadru;
- sa efectueze controale profilactice, în conditiile stabilite prin contractul-cadru;
- sa beneficieze de servicii de asistenta medicala preventiva si de promovare a sanatatii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor;
- sa beneficieze de servicii medicale în ambulatorii si în spitale aflate în relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate;
- sa beneficieze de servicii medicale de urgenta;
- sa beneficieze de unele servicii de asistenta stomatologica;
- sa beneficieze de tratament fizioterapeutic si de recuperare;
- sa beneficieze de dispozitive medicale;
- sa beneficieze de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu;
- sa li se garanteze confidentialitatea privind datele, în special în ceea ce priveste diagnosticul si tratamentul;
- sa aiba dreptul la informatie în cazul tratamentelor medicale;
- sa beneficieze de concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate în conditiile legii.
Obligatiile asiguratilor pentru a putea beneficia de aceste drepturi sunt urmatoarele:
- sa se înscrie pe lista unui medic de familie;
- sa anunte medicul de familie ori de câte ori apar modificari în starea lor de sanatate;
- sa se prezinte la controalele profilactice si periodice stabilite prin contractul-cadru;
- sa anunte în termen de 15 zile medicul de familie si casa de asigurari asupra modificarilor datelor de identitate sau modificarilor referitoare la încadrarea lor într-o anumita categorie de asigurati;
- sa respecte cu strictete tratamentul si indicatiile medicului;
- sa aiba o conduita civilizata fata de personalul medico-sanitar;
- sa achite contributia datorata fondului si suma reprezentând coplata, în conditiile stabilite prin contractul-cadru;
- sa prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative ce atesta calitatea de asigurat.
Persoanele care nu fac dovada calitatii de asigurat beneficiaza de servicii medicale numai în cazul urgentelor medico-chirurgicale si al bolilor cu potential endemo-epidemic si cele prevazute în Programul national de imunizari, monitorizarea evolutiei sarcinii si a lauzei, servicii de planificare familiala în conditiile art. 223, în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin contractul-cadru.
Tarifele serviciilor hoteliere pentru persoana care însoteste copilul internat în vârsta de pâna la 3 ani, precum si pentru însotitorul persoanei cu handicap grav internate se suporta de catre casele de asigurari, daca medicul considera necesara prezenta lor pentru o perioada determinata.